L’epidermolisi bollosa (EB) comprende un gruppo di malattie genetiche caratterizzate dalla fragilità della pelle e delle superfici mucose. La gravità dei diversi tipi di EB varia notevolmente così come l’insorgenza di coinvolgimento e complicanze extracutanee. Nel contesto dell’EB possono verificarsi numerose situazioni di emergenza, tra cui l’ostruzione all’assunzione orale da vesciche o cicatrici orali o esofagee, ostruzione acuta delle vie aeree, ritenzione urinaria acuta, sepsi ed erosioni corneali. Mentre i principi generali di gestione si applicano in ciascuno di questi contesti, considerazioni specifiche sono essenziali nella gestione dell’EB per evitare traumi o danni indebiti ai tessuti delicati.
L’epidermolisi bollosa ereditaria (EB) comprende disordini clinicamente e geneticamente eterogenei caratterizzati da vesciche mucocutanee indotte meccanicamente. I principali tipi di EB sono EB simplex (EBS), EB giunzionale (JEB), EB distrofico (DEB) e Kindler EB (KEB). A seconda del livello di formazione delle vesciche, della distribuzione tissutale della proteina mutata e del tipo di mutazione patogena, le manifestazioni cutanee possono essere accompagnate da manifestazioni mucose ed extracutanee e coinvolgimento sistemico, determinando condizioni critiche che richiedono un rapido processo decisionale e ricovero. Tali complicazioni e situazioni di emergenza possono essere pericolose per la vita (Tabella 1). Sebbene ogni paziente con EB possa sperimentare tali circostanze, quelli con sottotipi gravi e sindromici sono a rischio più elevato.
Emergenza | Sintomi | Sottotipo EB |
---|---|---|
Sepsi | Febbre, aumento della PCR, leucocitosi, emocolture positive | Qualsiasi sottotipo grave di EB |
Incapacità di alimentazione acuta nei neonati/lattanti | Rifiuto di alimentazione, scialorrea, vesciche nel cavo orale | DEB |
Ostruzione acuta delle vie aeree | Mancanza di respiro, stridore, angoscia, colorazione della pelle scura | JEB |
Ostruzione esofagea acuta | Disfagia dolorosa, afagia, scialorrea, rigurgito | RDEB |
Ritenzione urinaria acuta | Incapacità di urinare, distensione addominale inferiore e dolore | JEB, DEB, KEB |
Erosione corneale | Dolore, fotofobia, blefarospasmo, lacrimazione | JEB, DEB, KEB |
Nei neonati con grave EBS, JEB o DEB, vesciche ed erosioni diffuse consentono la colonizzazione batterica che può portare alla sepsi, una causa comune di morte [1 , 2 , 3]. Vesciche orali ed erosioni sono molto frequenti in tutti i tipi di EB. Le erosioni e le stenosi esofagee sono una caratteristica comune del DEB, specialmente nei sottotipi recessivi, ma possono verificarsi anche nella KEB. Sia il coinvolgimento orale che quello esofageo causano dolore nocicettivo e neuropatico e ostacolano l’alimentazione contribuendo al fallimento della crescita e alle carenze nutrizionali [4 , 22 , 23]. La dispnea da lesioni laringee e tracheali con rischio di ostruzione completa delle vie aeree si manifesta in forme specifiche di JEB o in EBS con distrofia muscolare.6 ]. Le erosioni genito-urinarie con conseguente cicatrizzazione sono comuni in JEB, DEB e KEB [13 , 14]. Infine, le membrane mucose oculari possono essere interessate da erosioni dolorose in JEB, DEB e KEB [17 , 18].
In ogni paese europeo esiste un numero limitato di centri di riferimento per le malattie rare. Tuttavia, le emergenze, per definizione, si verificano improvvisamente e richiedono una pronta gestione da parte di operatori sanitari che spesso non appartengono a un centro di riferimento e potrebbero non essere a conoscenza delle caratteristiche specifiche della malattia e dei relativi problemi di cura. L’obiettivo di queste raccomandazioni è fornire all’utente informazioni sulla migliore pratica clinica nelle situazioni di emergenza che possono verificarsi nei pazienti con EB, secondo i dati della letteratura e le competenze pratiche dei centri di riferimento per queste malattie rare. Dovrebbero fornire supporto: (i) nel processo decisionale per la gestione del paziente, (ii) per la famiglia e i medici coinvolti, in particolare quelli che non hanno competenze specifiche sull’EB, e (iii) per la sorveglianza a lungo termine e la gestione di possibili complicanze. Gli utenti di queste raccomandazioni saranno dermatologi, neonatologi, pediatri, medici di medicina generale, medici per acuti, anestesisti, gastroenterologi, tracheolaringologi, urologi e oftalmologi, infermieri e persone che vivono con EB e le loro famiglie. Il gruppo di sviluppo della raccomandazione di consenso era composto da dermatologi e dermatologi pediatrici, che sono rappresentanti degli operatori sanitari della Rete di riferimento europea-Skin (ERN-skin, https://ern-skin.eu) e i membri del team multidisciplinare che coordinano.
Durante un incontro di ERN-Skin tenutosi il 21-232.018 novembre a Roma, Italia, il gruppo di lavoro sull’EB ha identificato la necessità di sviluppare raccomandazioni per la gestione dei pazienti EB in situazioni di emergenza che si incontrano frequentemente in questi individui. Per identificare gli articoli pertinenti in letteratura, è stata eseguita una ricerca su NCBI PubMed utilizzando i termini “epidermolisi bollosa ed emergenza” con il periodo di ricerca che termina ad agosto 2019. In totale, sono stati identificati, valutati e utilizzati 18 articoli per queste raccomandazioni. In considerazione della scarsità di documenti disponibili, che consistevano principalmente in pareri di esperti e case report non basati sull’evidenza, le raccomandazioni qui presentate si basano in gran parte sulla pratica clinica quotidiana nei centri di esperti degli autori, sviluppato con l’assistenza di altri membri dei loro team multidisciplinari. Le bozze di raccomandazioni sono state fatte circolare al gruppo delle raccomandazioni per commenti e approvazione, quindi una versione finale è stata distribuita a tutti i membri del gruppo di lavoro ERN-Skin EB per la revisione.
Tutti gli individui con EB hanno un grado maggiore o minore di fragilità cutanea e delle mucose. Pertanto, è imperativo che gli operatori sanitari che si occupano di loro che è improbabile abbiano familiarità con la condizione siano informati di questo e del rischio di danni, vesciche e ferite derivanti da un trattamento anche delicato [5 , 24]. Ogni paziente o genitori di bambini con EB dovrebbero possedere una scheda di emergenza specifica per la malattia contenente le informazioni di base sulla malattia e sull’assistenza medica specifica per l’EB (Fig. 1).
Ove possibile, i pazienti devono spostarsi tra le superfici, ad esempio su carrelli o letti, per evitare la necessità di sollevamenti che possono provocare sollecitazioni di taglio sulla pelle. L’uso di vetrini rigidi per trasferire lateralmente i pazienti dovrebbe essere evitato. Neonati e bambini piccoli possono essere sollevati in modo più sicuro su un cuscino o un cuscino per evitare danni.
Ove possibile, dovrebbe essere evitato l’uso di nastri adesivi, ad esempio per trattenere le linee endovenose oi sondini nasogastrici, o gli elettrodi adesivi per l’elettrocardiogramma. Se non sono disponibili alternative come medicazioni in silicone morbido, pellicole o nastri, è necessario utilizzare uno spray per la rimozione dell’adesivo in silicone per rimuovere i materiali adesivi in modo atraumatico dalla pelle. Nei neonati, gli esami del sangue della puntura del tallone dovrebbero essere evitati poiché lo stress da taglio può causare la perdita della pelle quando si afferra il tallone. Si deve prestare attenzione usando un laccio emostatico per la venipuntura; in alternativa può essere utilizzata una leggera presa manuale attorno al braccio per evitare sollecitazioni di taglio sulla pelle.
Il monitoraggio della pressione sanguigna può richiedere l’uso di ovatta di cotone morbido per imbottire sotto il bracciale. Il monitoraggio della saturazione di ossigeno deve essere eseguito con un dispositivo a clip delicato sul dito o sull’orecchio, a seconda dei casi. Un’alternativa consiste nell’utilizzare una sonda di ossigeno collegata a un dito del guanto di plastica tagliato posto sul dito del paziente, se possibile.
Se è necessaria un’anestesia generale in una situazione di emergenza, si dovrebbe prendere in considerazione il tipo di intubazione e la modalità di induzione [25]. Gli strumenti devono essere ben lubrificati e la pelle del paziente protetta con medicazioni per evitare danni causati dalle maschere facciali. Le palpebre non devono essere chiuse con nastro adesivo ma devono essere ben lubrificate con unguento oculare. Sopra questo può essere usata una medicazione umida non adesiva [24].
La fragilità della mucosa in molte forme di EB significa che occorre prestare attenzione nell’intraprendere procedure invasive come il cateterismo urinario, la cistoscopia e la laringobroncoscopia. Nella maggior parte dei casi, i rischi e i benefici delle procedure devono essere soppesati e, ove possibile, richiedere la consulenza di un centro di riferimento EB. Dovrebbero essere evitate indagini invasive puramente esplorative senza conseguenze terapeutiche. Evitare l’uso di sacche adesive per la raccolta delle urine nei bambini; è preferibile un campione di cattura pulito (per la coltura e la sensibilità) o un batuffolo di cotone per raccogliere un campione per il test del dipstick per evitare danni alla pelle.
Qualora la gravità della forma di EB giustifichi principalmente cure palliative, si raccomanda che un protocollo di cure palliative sia redatto in anticipo dal centro di riferimento EB dopo discussione e approvazione da parte del paziente (adulti) o dei genitori (bambini), tenendo conto normative nazionali. Questo dovrebbe essere tenuto a casa per essere consegnato a qualsiasi squadra di risposta alle emergenze chiamata a un’emergenza potenzialmente pericolosa per la vita prima di entrare in contatto con il centro di riferimento che fornisce assistenza.
Disfunzione d’organo pericolosa per la vita dovuta a una risposta dell’ospite sregolata all’infezione [26]. Nel contesto dell’EB, si verifica più comunemente nei bambini con JEB grave generalizzato dove è una delle principali cause di morte, ma meno comunemente si manifesta in altre forme di EB, in particolare DEB recessivo (RDEB) generalizzato grave, JEB generalizzato intermedio e EBS generalizzato grave [1 , 2 , 3].
L’improvvisa comparsa di vescicole grandi o multiple nelle mucose orofaringee o, meno comunemente, nell’esofago, che impediscono l’alimentazione. Ciò si verifica più frequentemente nella RDEB, ma anche nella EBS grave generalizzata e nella JEB [4].
Valutazione del pediatra a una settimana:
Disfagia acuta e incapacità di deglutire per improvviso sviluppo di vescicole ostruttive nell’ipofaringe/esofago o per peggioramento di stenosi esofagee preesistenti. Ciò si verifica più frequentemente in RDEB e raramente in KEB ed EBS [4 , 11].
Entro 1, 3 o 6 mesi, a seconda delle precedenti condizioni generali del paziente, valutazione presso il centro di riferimento EB di:
Ostruzione acuta delle vie aeree superiori dovuta allo sviluppo improvviso di vesciche ostruttive nelle vie aeree superiori o al peggioramento di tessuto/cicatrizzazione di granulazione trachea-laringea preesistente. Ciò si riscontra più frequentemente nella JEB grave generalizzata, nella JEB con atresia pilorica e nella JEB laringo-onico-cutanea, e più raramente nella EBS con distrofia muscolare e nella EBS grave generalizzata [6 , 8].
Questo può portare a insufficienza respiratoria acuta e richiede sempre il ricovero ospedaliero di emergenza. Questa emergenza dovrebbe essere anticipata nelle forme più gravi di EB e, se del caso e sulla base delle linee guida nazionali, un protocollo di cure palliative, adattato a ciascun paziente e situazione, redatto dal team multidisciplinare del centro esperto (incluso il team di rianimazione) con il paziente Il contributo e l’approvazione della famiglia devono essere dati in anticipo al paziente e/o alla famiglia.
L’incapacità di urinare volontariamente che porta alla distensione acuta della vescica. Nell’EB, questo è solitamente causato da stenosi del meato o dell’uretra, o dalla fusione labiale nelle femmine. Meno comunemente, può derivare da una grave stitichezza. La ritenzione urinaria acuta si verifica più comunemente in JEB, RDEB grave o KEB e può verificarsi a qualsiasi età dall’infanzia all’età adulta [13 , 14 , 20 , 21].
Deferimento in ospedale.
Erosione o abrasione dello strato superficiale della cornea che di solito è estremamente dolorosa. Questo può essere acuto o cronico e di gravità variabile. Si verifica in tutti i sottotipi di EB gravi, in particolare nelle forme generalizzate di RDEB e in tutte le forme di JEB [17 , 18].
NB: Prestare attenzione per evitare danni da taglio alle palpebre durante l’esame oftalmico; gli occhi non dovrebbero mai essere forzati ad aprire e il nastro adesivo dovrebbe essere evitato se si applica un bendaggio agli occhi.
Visita di controllo ogni 2 o 3 giorni fino alla completa guarigione dell’epitelio corneale.
I pazienti che necessitano di cure in sala operatoria possono aver bisogno di protezione degli occhi e delle palpebre; si consiglia di utilizzare gocce o unguenti lubrificanti e coprire con una medicazione umida leggera non adesiva.
Un certo numero di emergenze mediche si verifica in diverse forme di EB a causa di fragilità sottostante, formazione di vesciche o cicatrici della pelle e delle mucose, o come risultato di altre comorbidità come una vasta perdita di pelle e ferite. In particolare, la formazione di vesciche acute nella bocca o nell’esofago può causare ostruzione all’alimentazione, la formazione di vesciche nelle vie aeree o il peggioramento del tessuto cicatriziale/di granulazione può causare un’ostruzione respiratoria potenzialmente pericolosa per la vita e le vesciche o le stenosi del tratto genito-urinario possono causare ritenzione urinaria acuta. Le erosioni corneali si presentano con un esordio acuto di dolore oculare marcato e richiedono un trattamento tempestivo per alleviare i sintomi e ridurre al minimo le sequele a lungo termine. La sepsi si verifica più comunemente nell’EB, specialmente quando gli individui hanno potenziali fonti di infezione come ferite diffuse, linee permanenti o complicanze urinarie. Sebbene la gestione acuta di queste emergenze debba seguire gli stessi principi di base delle situazioni non EB, occorre prestare particolare attenzione per evitare danni indebiti alla pelle e alle mucose attraverso gli interventi eseguiti. La natura urgente di queste complicanze significa che spesso non è possibile fornire le cure necessarie in un centro di riferimento per l’EB, ma le raccomandazioni qui presentate dovrebbero aiutare il non specialista ad affrontare in modo sicuro e appropriato le situazioni di emergenza nell’EB fino al consiglio e/o al trattamento può essere richiesto al team di assistenza EB del paziente.