Diventa Socio

Dati anagrafici a cui spedire comunicazioni e materiali (obbligatori)

* = Campo obbligatorio

Dati relativi alla patologia

Medici di riferimento

Note

Ammissione a socio

A sensi del vigente statuto la qualifica di socio si acquisisce a seguito di ammissione da parte del Comitato Direttivo. La delibera del Comitato Direttivo in merito alla Sua candidatura Le verrà comunicata all’indirizzo mail che vorrà fornirci. Non verranno prese in considerazioni le candidature non accompagnate dal presente modulo debitamente compilato. In caso di mancata ammissione il contributo versato le verrà restituito mediante bonifico sul c/c che vorrà indicarci entro i 10 giorni successivi alla comunicazione di rigetto della Sua candidatura. Decorso tale termine senza comunicazione da parte Sua di un c/c ove poter eseguire il rimborso della quota associativa anticipata, tale importo verrà considerato una gentile elargizione liberale da parte Sua a favore di DEBRA ITALIA Onlus per la quale potrà farsi rilasciare apposita ricevuta fiscale.

Registro nazionale dei pazienti EB (REB)

PAZIENTE MAGGIORENNE

Si autorizza l’inserimento dei dati del paziente maggiorenne nel Registro Nazionale dei pazienti EB per le finalità di Ricerca

PAZIENTE MINORENNE

La persona esercente la potestà sul paziente minorenne autorizza l’inserimento dei dati del minore nel Registro dei pazienti EB per le finalità di Ricerca.

Informativa e consenso D.LGS. 196/2003

Ai sensi dell’ art. 13 del D.lgs. 30/6/2006 n. 196 (codice in materia di protezione dei dati personali), s’informa che i dati che Vi riguardano da Voi fomiti, ovvero altrimenti acquisiti nell’ambito dell’attività statutaria, formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza ai quali è ispirata l’attività di Debra Italia ONLUS – Associazione per la ricerca sull’Epidermolisi Bollosa con Sede Legale: Via Podgora, 11 – 20122 Milano, Codice Fiscale: 93034970876. Tali dati verranno trattati esclusivamente per provvedere agli adempimenti connessi alla attività istituzionali e statutarie della nostra Associazione e per finalità di ricerca. La richiesta dei dati è finalizzata alla costituzione e al mantenimento in essere dei rapporti con la nostra Associazione. Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti autorizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Le modalità di trattamento dei dati da Voi riferiti possono prevedere l’utilizzo di strumenti idonei ad elaborarli, in base a criteri qualitativi, quantitativi e temporali, anche insieme a dati riferiti ad altri soggetti. In relazione ai predetti trattamenti potrete esercitare tutti i diritti di cui agli arti 7/8/9 del D.lgs. 196/2003 e pertanto potrà esercitare i diritti di cancellazione in qualsiasi momento scrivendo all’indirizzo info@debraitalia.com. Il titolare del trattamento dei dati personali, è DEBRA Italia Onlus.

Acconsento

1. Ricevuta informativa di cui all’art. 13 e preso atto dei diritti di cui agli artt. 7/8/9 del D.lgs. 196/2003, esprime il proprio consenso affinché i propri dati personali possano essere trattati da DEBRA Italia Onlus nel rispetto della legge sopra citata, per gli scopi indicati, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarate.

2. Con la sottoscrizione del presente modulo dichiara espressamente di condividere gli scopi di DEBRA ITALIA Onlus e di accettarne il vigente statuto.

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