Diventa Socio

Diventando Socio, sosterrai in modo facile e veloce la formazione, la ricerca scientifica sull’Epidermolisi Bollosa e i servizi socio-sanitari rivolti a sostenere i pazienti affetti da EB e le loro famiglie.

Diritti e doveri dei soci

Per sostenere Debra Italia la modalità di partecipazione più attiva è certamente quella di diventarne Socio.

I soci possono:

  • ricevere comunicazioni e materiale informativo
  • partecipare alle attività statutarie organizzate dall’associazione (assemblee, convegni, meeting, ecc.)
  • supportare l’associazione come volontari
  • partecipare alle iniziative riservate ai soci (vacanze, incontri, ecc.)

Gentile candidato/a,

per inviare la sua candidatura all’ammissione in qualità di socio/a a Debra Italia Onlus deve:

  • compilare il modulo sottostante
  • effettuare il versamento di Euro 30 della quota associativa annuale indicati in fondo a questa pagina

La Sua candidatura verrà presa in esame nel corso del prossimo Comitato Direttivo.

Al fine di aggiornare il database dell’Associazione, le saremmo grati se potesse fornici alcuni dati di fondamentale importanza circa la sua famiglia e le persone EB in essa presenti.

La ringraziamo anticipatamente per la sua paziente collaborazione.

 

Tutti i campi con l’asterisco sono obbligatori

Modulo candidatura

Composizione nucleo familiare

    Nome e Cognome familiare
    Data di nascita
    Socio
    Persona EB

    Nome e Cognome familiare
    Data di nascita
    Socio
    Persona EB

    Nome e Cognome familiare
    Data di nascita
    Socio
    Persona EB

    Nome e Cognome familiare
    Data di nascita
    Socio
    Persona EB

    Nome e Cognome familiare
    Data di nascita
    Socio
    Persona EB

    Dati anagrafici a cui spedire comunicazioni e materiali (obbligatori)

    * = Campo obbligatorio

    Dati relativi alla patologia

    Forma
    Ereditarietà
    Struttura medica di riferimento
    Medici di riferimento
    Note

    Ammissione a socio

    A sensi del vigente statuto la qualifica di socio si acquisisce a seguito di ammissione da parte del Comitato Direttivo. La delibera del Comitato Direttivo in merito alla Sua candidatura Le verrà comunicata all’indirizzo mail che vorrà fornirci. Non verranno prese in considerazioni le candidature non accompagnate dal presente modulo debitamente compilato. In caso di mancata ammissione il contributo versato le verrà restituito mediante bonifico sul c/c che vorrà indicarci entro i 10 giorni successivi alla comunicazione di rigetto della Sua candidatura. Decorso tale termine senza comunicazione da parte Sua di un c/c ove poter eseguire il rimborso della quota associativa anticipata, tale importo verrà considerato una gentile elargizione liberale da parte Sua a favore di DEBRA ITALIA Onlus per la quale potrà farsi rilasciare apposita ricevuta fiscale.

    Registro nazionale dei pazienti EB (REB)

    PAZIENTE MAGGIORENNE

    Nome paziente
    Cognome paziente
    Data di nascita paziente
    Luogo di nascita paziente

    Indirizzo di residenza paziente
    CAP paziente
    Città paziente
    Provincia paziente
    Codice Fiscale paziente

    PAZIENTE MINORENNE

    Nome esercente potestà minore
    Cognome esercente potestà minore
    Data di nascita esercente potestà minore
    Luogo di nascita esercente potestà minore

    Indirizzo esercente potestà minore
    CAP esercente potestà minore
    Città esercente potestà minore
    Provincia esercente potestà minore
    Dati anagrafici minore (nome, cognome, data di nascita, luogo di nascita)

    Informativa e consenso D.LGS. 196/2003

    Ai sensi dell’ art. 13 del D.lgs. 30/6/2006 n. 196 (codice in materia di protezione dei dati personali), s’informa che i dati che Vi riguardano da Voi fomiti, ovvero altrimenti acquisiti nell’ambito dell’attività statutaria, formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza ai quali è ispirata l’attività di Debra Italia ONLUS – Associazione per la ricerca sull’Epidermolisi Bollosa con Sede Legale: Via Podgora, 11 – 20122 Milano, Codice Fiscale: 93034970876. Tali dati verranno trattati esclusivamente per provvedere agli adempimenti connessi alla attività istituzionali e statutarie della nostra Associazione e per finalità di ricerca. La richiesta dei dati è finalizzata alla costituzione e al mantenimento in essere dei rapporti con la nostra Associazione. Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti autorizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Le modalità di trattamento dei dati da Voi riferiti possono prevedere l’utilizzo di strumenti idonei ad elaborarli, in base a criteri qualitativi, quantitativi e temporali, anche insieme a dati riferiti ad altri soggetti. In relazione ai predetti trattamenti potrete esercitare tutti i diritti di cui agli arti 7/8/9 del D.lgs. 196/2003 e pertanto potrà esercitare i diritti di cancellazione in qualsiasi momento scrivendo all’indirizzo info@debraitalia.com. Il titolare del trattamento dei dati personali, è DEBRA Italia Onlus.

    1. Ricevuta informativa di cui all’art. 13 e preso atto dei diritti di cui agli artt. 7/8/9 del D.lgs. 196/2003, esprime il proprio consenso affinché i propri dati personali possano essere trattati da DEBRA Italia Onlus nel rispetto della legge sopra citata, per gli scopi indicati, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarate.
    2. Con la sottoscrizione del presente modulo dichiara espressamente di condividere gli scopi di DEBRA ITALIA Onlus e di accettarne il vigente statuto.

    Completa la tua candidatura versando la quota associativa di € 30,00

    Ecco come:

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    Dona a Debra Italia

    Bonifico Bancario

    Filiale Terzo Settore

    Largo B. Belotti – 20121 Milano

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    Intesa SanPaolo Debra